ביטוח בריאות

ביטוח בריאות הוא ביטוח המכסה הוצאות הקשורות לטיפול רפואי. המבוטח משלם סכום נמוך יחסית ("פרמיה") תמורת תשלום עבור הוצאות רפואיות בעת הצורך. כמו סוגי ביטוח אחרים, המבוטח משלם כדי להקטין את הסיכון הכלכלי שיעמוד בפני הוצאות כבדות בעתיד. הפרמיות של כלל המבוטחים מכסות את התשלומים עבור אותם מבוטחים שההוצאות הרפואיות בגינם גבוהות, בנוסף להוצאות של הגופים עצמם.

בישראל לכל אזרח קיים ביטוח רפואי בסיסי שניתן על ידי אחת מקופות החולים לפי בחירתו. בנוסף לכך, ישנם רובדים שונים של ביטוח כאשר כלל ביטוחי הבריאות הם:
ביטוח בריאות ממלכתי: מסופק על ידי המדינה. דמי הביטוח נגבים מתוקף חוק, והכיסוי הביטוחי הוא אחיד לכל תושבי המדינה. שירותי הבריאות המכוסים על ידי ביטוח זה נקראים סל הבריאות. הגביה מבוצעת על ידי המוסד לביטוח לאומי האחראי גם על גביית דמי ביטוח לאומי. תשלום ביטוח בריאות מחושב על-פי גובה ההכנסות שיש למבוטח מעבודה ושלא מעבודה, ועל-פי המעמד כשכיר, עצמאי, לא עובד, סטודנט וכו'. הסל לא כולל ביטוח סיעודי, כלומר אינו מכסה הוצאות אשפוז או סיוע בבית של חולים שאינם מסוגלים לבצע בעצמם פעולות יומיומיות. זאת למעט השתתפות חלקית במצב שנקרא סיעודי מורכב, ובו נדרשת השגחה רפואית פעילה. לפי דו"ח משרד הבריאות מ-2019, כ-77% מאוכלוסיית ישראל משלמת גם על שב"ן, אשר נקרא גם "ביטוח משלים".

שירותי בריאות נוספים (שב"ן): מוצעים על ידי קופות החולים למבוטחים בתשלום נוסף, ומספקים כיסוי לשירותים נוספים שאינם נכללים בסל הבריאות. בין היתר, שב"ן מציע השתתפות בקופה בתרופות שאינם כלולים בסל התרופות, בחירת מנתח לניתוח מסויים ועוד. רבים מהמבוטחים במדינת ישראל מוסיפים על הביטוח הבסיסי, ביטוח פרטי, המכונה בדרך כלל "ביטוח משלים" ואמור לספק שירותים שאינם מסופקים על ידי קופות החולים. לרוב זהו שב"ן, אך ישנם המשתמשים גם בפוליסות ביטוח פרטיות. במילים אחרות, הביטוח המשלים מהווה רובד נוסף לסל הבסיסי ויכול לכלול שלושה סוגי כיסוי עיקריים:
1. ביטוח מוסף: שירותים שאינם כלולים בסל הבריאות, כגון טיפולי שיניים.
2. ביטוח מרחיב:
הרחבת השירותים הכלולים בסל הבריאות, כגון הגדלת השתתפות הכספית של הקופה עבור השתלות בישראל ומחוצה לה.
3. ביטוח תחליפי:
תחליף איכותי לשירותים הניתנים בסל הבריאות, כגון שיפוי/פיצוי הוצאות אשפוז בבי"ח פרטי.
תוכניות שב"ן אינן רשאיות לכלול הטבות ביחס לרכיבים שכבר כלולים בסל הבריאות הבסיסי, כגון הנחה על תרופות שבסל הבריאות, קיצור תורים, ביטוח לתרופות מצילות או מאריכות חיים, שאינן בסל הבריאות עבור המבוטח וביטוח סיעודי.

פוליסות ביטוח פרטיות: מוצעות על ידי חברות הביטוח. פוליסות אלה מוצעות בנוסף או במקום השב"ן של קופות החולים. חברות הביטוח בישראל מציעות מגוון גדול של תוכניות ביטוח לכיסוי הוצאות רפואיות. תנאי הביטוח, כמו המחיר וסל השירותים המוצע, נקבעים בחוזה בין המבוטח לחברת הביטוח (הפוליסה). הפיקוח על ההסדרים האלה הוא של המפקח על הביטוח.ביטוח בריאות פרטי כזה יכול להיות ביטוח מוסף, שאינו כלול בביטוח הממלכתי או בשב"ן, ובכלל זה ביטוח סיעודי; ביטוח משלים, שמכסה הוצאות מעבר לתקרת הכיסוי על ידי שב"ן; או ביטוח תחליפי, שמציע שירותים מקבילים לשירות הממלכתי או לשב"ן, אך ברמה גבוהה יותר (כגון בחירת בית חולים פרטי או מנתח פרטי). ביטוח הבריאות הפרטי יכול להיות אישי (ביטוח פרט) בין המבוטח לחברת הביטוח, או קבוצתי, דוגמת ביטוח שמעסיק רוכש עבור כל עובדיו. סוגי ביטוחים:

1. כיסויים במסגרת ביטוחי בריאות פרטי: ביטוח ניתוחים בישראל ומחוצה לה במסגרת ביטוח בריאות פרטי, ביטוח השתלות במסגרת ביטוח בריאות פרטי, ביטוח תרופות במסגרת ביטוח בריאות פרטי, ביטוח מחלות קשות במסגרת ביטוח בריאות פרטי, ביטוח טיפולי שיניים במסגרת ביטוח בריאות פרטי, ביטוח תאונות אישיות במסגרת ביטוח בריאות פרטי

2. ביטוח סיעודי:
•  פוליסות פרטיות הנרכשות על-ידי מבוטחים דרך סוכני הביטוח האישיים שלהם. החל משנת 2019 מרבית חברות הביטוח כבר אינן משווקות פוליסות חדשות.
• פוליסות קולקטיביות הנרכשות על-ידי ועדי עובדים או קבוצות אחרות, והיחיד מצטרף אליהן במסגרת היותו חלק מאותה קבוצה. החל מיום 31.12.2017 לא ניתן עוד לחדש פוליסות אלה במסגרת קבוצתית, ולבעלי הפוליסות ניתנה אפשרות להצטרף לביטוח סיעודי פרטי של החברה המבטחת תוך שמירת רצף ביטוחי.• ביטוח סיעודי קבוצתי אחיד של קופות החולים.ביטוח סיעודי יזכה בתשלום תגמולי ביטוח אם קורה לפחות אחד משני האירועים הבאים:  
• מצב בריאות ותפקוד ירודים בשל "תשישות נפש" שנקבעה על-ידי רופא מומחה בתחום.  • מצב בריאות ותפקוד ירודים, כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי, כך שהמבוטח אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו, לפחות 50% של כל פעולה מתוך שלוש פעולות הכלולות בשש פעולות בסיסיות: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגרים או להתנייד. פעולות הידועות כמבחן ADL.בחינת הזכאות לתגמולי ביטוח נעשית מטעם חברת הביטוח בלבד, כך שייתכן מצב בו אדם יוכר כזכאי לתגמולים מטעם גוף מסוים, למשל ביטוח לאומי, אך לא יהיה זכאי לתגמולים על-פי פוליסת הביטוח הפרטית שברשותו.

3. ביטוח נסיעות לחו"ל: ביטוחי הבריאות מכל הרבדים תקפים בדרך כלל רק בגבולות מדינת ישראל. ביטוח נסיעות לחו"ל הוא ביטוח מיוחד המכסה הוצאות בריאות בשעה שהמבוטח שוהה מחוץ לגבולות המדינה.